Inschrijven – Apotheek Theresia

Persoonsgegevens

De apotheek van uw keuze*

Duinrand Apotheek
Apotheek Francken
Apotheek Theresia
Duin Apotheek

Achternaam*

Voornaam*

Initialen Voornaam

Geboortedatum*

Geslacht*

Man
Vrouw

BSN / Sofinummer*

Huisarts*

Adresgegevens

Adres*

Straatnaam Huisnummer

Appartement nr

Woonplaats*

Woonplaats Postcode

Telefoon huis

Telefoon mobiel*

Emailadres*

Wonend in een woonzorginstelling

Naam woonzorginstelling en/of thuiszorgorganisatie

Zaakwaarnemer (indien van toepassing)

Naam, Telefoon mobiel, E-mail

Verzekeringsgegevens

Naam verzekering*

Polisnummer*

Polisnummer

Naturapolis
Restitutiepolis

Medicatieoverdracht en elektronisch patiëntendossier

Om de medicatiebewaking en begeleiding optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande vragen van belang.

Heeft u bezwaar tegen het aanleggen van een persoonlijk medicatiedossier door de apotheek?*

Ja
Nee

Geeft u toestemming aan de apotheek uw medicatiegegevens te delen met uw arts(en), spoedapotheek, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige medebehandelaars via het LSP ten behoeve van uw behandeling (zie informatiefolder VZVZ of dewebsite: www.VZVZ.nl)?*

Ja
Nee

Heeft u bezwaar, indien u woont in een woonzorg- of begeleid/beschermd wonen-instelling of gebruik maakt van thuiszorg, dat de apotheek met uw zorgbegeleiding gegevens uitwisselt betreffende uw medicatie?*

Ja
Nee

Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door de apotheek te laten opvragen bij uw vorige apotheek?*

Ja
Nee

Naam vorige apotheek*

Plaats*

Belangrijke gegevens

Geneesmiddel allergieën/overgevoeligheid

Chronische ziekte

Kinderwens/zwangerschap/borstvoeding

Overige opmerkingen

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.